Д-р Добромир Димитров: Бъдете умерени във всяко отношение, за да се пазите от рак

Д-р Добромир Димитров. Снимка: Невена Борисова

Д-р Добромир Димитров е част от екипа на МБАЛ „Св. Марина”, Плевен. Член е на Българско хирургично дружество, Европейско общество за хирургична онкология, Международната ассоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози и др. Има множество специализации в чужбина. Сертифициран за хирург чрез конзолна роботика. Сред привържениците на метода високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU) при операции, въвеждане на иновации, IТ технологии в медицината. Има научно-изследователски интереси, включително свързани с въвеждане в България на доказани миниинвазивни и неинвазивни методи за лечение.
Д-р Димитров разкрива някои от причините за онкологични заболявания, напредъка на медицината и видове лечение.

– Напредва ли науката в изследване на причините за онкологичните заболявания? До каква степен още не е изяснен генезисът на болестта?

– Последните 10-15 години бяха изяснени много регулаторни механизми в човешкия организъм. Те са изключително сложни и са на нивото на сложната клетъчна регулация. Балансът във функциониране на специфични прото-онкогени (б.а. – гени, които са част от нормалния геном, но могат да станат онкогени) и тумор супресорни гени (б. а. – които действат за прекратяване процеса на растеж на клетката и деленето на нов) е изключително важен. Всяка причина за нарушаването му отключва неконтролируем от организма клетъчен растеж, водещ до ракова тъкан. Тези причини могат да са разнообразни – фактори от околна среда, радиация, тютюнопушене, ултравиолетови лъчи, вирусни инфекции, азбестови продукти, стрес, начин на живот, вредни хранителни навици, поддържане на дългогодишни нелекувани хронични заболявания и много други. Много механизми са открити, но и много други най-вероятно не са. Остава открит въпросът защо при едни и същи рискови фактори един пациент има рак на млечната жлеза, а друг –  рак на яйчника или дебелото черво. Наскоро излезе и теория, че може би това просто не се дължи на строг регулационен механизъм, а е въпрос на „късмет“. Напълно възможно е причините да са многофакторни.

– Казвате, че ваша цел е да сме конкурентноспособни на европейските центрове? Ако трябва да сравним лечението у нас с модернизирана техника с европейското, какви са изводите? Какво ни липсва като оборудване на национално ниво?

– Българските болници и екипи не са привлекателни за провеждане на значими клинични проучвания. През последните години има такива по отношение на нови медикаменти, но не и на комплексен подход за лечение, а още повече за хирургични интервенции. Обясненията са прости. Мисля, че само една болница в България притежава международен сертификат за качество в лечение на болни и управлението. Това значи, че всички други са извън световните стандарти за правилна организация на процесите в болнично заведение, управлението му, качество и ефективност в лечението. Само няколко болници използват IT системи,  дигитализация,  електронизация и други методи на съвременната медицина за съхранение, анализ и статистическа обработка на данни от диагностика и лечение. Всички пациентски данни и изследвания са на хартия.
Иначе модерни технологии има. Има и болници-острови на съвременно лечение и диагностика. Там пациентите са обслужвани на световно ниво. Проблемът идва, че в останалите болници пациентите за същата диагноза ще получат остарял метод на лечение. Звучи стресиращо, но е факт. В последните години малко се говори за качество, иновативност, съвременни технологии и алгоритми. На национално ниво липсват референтни центрове, към които да се насочват пациентите с по-редки и трудни за лечение заболявания. Само така ще се подобрят резултатите от лечението, ще се обучават правилно специалисти, ще се изразходва ефективно финансовият ресурс и ще станем равностойни в научните проучвания.

– Говорихме за модерна апаратура, а какво е значението на човешката психика за лечение?

– Това е много важно. За съжаление ежедневно срещам пациенти, отказали лечение поради факта, че не са им обяснени на достъпен език ползите и необходимостта от лечение. При отказа те не са наясно със загубите за своето здраве. Неизвестността плаши пациентите. Трябва да се говори много с тях. Трябва да се опитваме да ги мотивираме за лечение и диагностика. Един пациент, запознат с това, което го очаква, е много мотивиран и кооперативен. Примерите не са един и два – за пациенти със стабилна психика, високо мотивирани и отдадени на лечение и показвали много добър отговор от лечение, без значение какъв метод сме приложили.

– Какво бихте препоръчали за превантивни методи, за това човек да не се разболява? Има ли универсални рецепти?

– За съжаление нямам такава препоръка. Обичам да казвам на моите пациенти да са умерени във всяко отношение: физическо натоварване, хранене, стил и начин на живот. Като човек бих казал, че не ми харесват темповете, с който другите индустрии навлизат в бита ни без да са проучени достатъчно ефектите им към нашето здраве. Всяка една висока технология и методика на лечение се проучва много години и десетилетия, за да се установят нейните ползи, сигурност, безопасност за пациентите и др. В другите индустрии това не е така. Изследват се евентуални ползи за обществото, но страничните ефекти и вреда за нашето здраве от нов вид консерванти, ГМО, покрития за фурна, тиган или друго са напълно неизвестни.

– Членувате в Европейско общество на хирургичната онкология. Как напредват технологията и науката по отношение на онкологичните заболявания?

– В онкологията голямото откритие е специфичната таргетна терапия, навлязла в последните 10 години. Благодарение на нея се промениха някой много лоши показатели в лечение на рака на белия дроб, метастатичния рак на дебело черво, първичен чернодробен рак и други.
Най-демонстративният пример е откриването на препарата „Иматиниб”. В онкологичната хирургия навлязоха роботизираните системи, HIFU (хайфу) аблацията – технология за лечение на твърди тумори с високоинтензивен фокусиран ултразвук, лапароскопска хиругия, интервенционални подходи, интраперитонеалната химиотерапия и др. Всички те осигуряват минимална травма, при това съчетана с висока сигурност и ефективност при лечението. Проф. Уилям Ослър през далечната 1912 г. казва, че „заболяване, което уврежда, изисква лечение, което уврежда по-малко“. Примеритe в развитието на медицината през последните 20 години са много.

– Има ли рязко подобрение в медицината благодарение на навлизането на роботиката. Какви промени предстоят в близко бъдеще?

– Бих разделил ползите от роботиката на три аспекта: от страна на пациентите, на хирурзите и на обществения финансов ресурс. Пациентите в цял свят харесват роботизираната хирургия. Чрез роботизираната хирургична система „Да Винчи” се компенсират недостатъците на човека-хирург, като треморът на ръцете, липсата на увеличен образ, грубите хирургични инструментии, травмата на пациента след отворената хирургия, бавно възстановяване след това  и др. В „море“ на 3D  пространство, с фини малки, изключително подвижни инструменти, камера с увеличение 10 пъти, ефективно кръвоспиране и най-тежката операция изглежда лека. Травмата за пациентът е по-малка, възстановяването става доста по-бързо. Излязоха вече резултати от проучвания, сравняващи лапароскопската и роботизираната хирургия за лечение на рак на правото черво, доказващи ползите на робот-асистираните операции.
Повечето противници на роботизираната хирургия ползват аргумента, че цената на една роботизирана система или отделния инструментариум е много висока. Измерено като момент на операцията това е така. През миналата година излязоха няколко проучвания, в които се сочи, че крайната цена на роботизираната хирургия излиза доста евтино, когато се използва повече. Изчисляват се малкият престой в болница на пациентите, ранното връщане на пациента на работа, осигуровките, които той ще плати на държавата, когато е на работа и др. Намаленият брой на усложнения и неблагополучия намалява разходите на болницата. Така инвестицията е възръщаема.

– Какво представлява хайфу-технологията, ако трябва да се обясни на достъпен език?

– HIFU е акроним от английски (High intensity focused ultrasound). Това е високо интезивен фокусиран ултразвуков импулс, който може да се генерира дълбоко в човешкото тяло с много голяма прецизност, без риск от увреда на околните органи. При ХАЙФУ лечение няма разрези, поставяне на игли и други инвазивни подходи. И рискът от инфекция, усложнения е сведен до минимум. С него можем на лекуваме миомна болест, фиброаденом на млечната жлеза, рак на панкреаса, чернодробни лезии, саркоми и др. Преди месец излезе първото мултицентрово международно проучване под ръководство на медици от Оксфордски университет, с участие на над 2400 пациентки и 20 болнични заведения в страни, ползващи HIFU за лечение на миомна болест. Проучването сравнява ефективност, качество на живот, възможни усложнения и др. критерии при лечение чрез  два популярни метода на гинекологията – хистеректомия и миомектомия и HIFU (хайфу) – най-модерният и щадящ световен метод при пациенти с миома на матката. При него, освен ползите (безкръвен метод, без белези, без опасност от кръвозагуба или вредно облъчване и др.),  усложненията са до минималните 1,5%, възстановяването – от 2 до 4 дни. Друга изключително важна индикация за лечение чрез ХАЙФУ е ракът на панкреаса. Към момента на пациентите в 3 и 4 стадий се предлага само химиотерапия. Целта ни е ХАЙФУ да влезе в световните алгоритми за лечение при това заболяване.

– Кои са общите правила при лечение в зависимост от различните стадии?

– От съвременна гледна точка се доказаха ползите на мултидисциплинарния подход на взимане на решение за най-точно лечение. Онкологичното лечение за съжаление не може да е с едно лекарство или един подход. Вижда се, че всяко откритие в онкологията отваря ново рамо в алгоритмите за лечение. Съвременното лечение се превръща в сложен ребус съобразно стадия, хистологичният вид на тумора, специфични маркери и др. Ето защо е важно решението за лечение да не е в ръцете на един лекар, а да се взима от широка гама специалисти: хирург, онколог, радиолог, лъчетерапевт, патоанатом, гастроентеролог, нуклеарен специалист и др. На тези мултидисциплинарни срещи се използват специални софтуерни продукти, спомагащи за по-бързо представяне на болните, архивиране на информация, и самата програма дава предложения чрез интернет справка от световни проучвания за най-точно и правилно лечение в конкретен стадий. Чрез проучвания се доказа, че така конструиран, мениджмънтът на лечение има икономически и образователен ефект, защитава пациентите от грешни стъпки и най-вече – осигурява най-съвременно лечение към дадения момент.
У нас съществуват подобни онко-комитети, но те не разпологат с интегрирани операционни зали, специфичния софтуер, образите от различните диагностични изследвания по време на операция и др. Най-вече проблемът е, че решенията им имат потвърдителен характер на вече лекуван пациент.

Здраве, Наука & Tex
Коментарите под статиите са спрени от 2014 г., заради противоречиви решения на Европейския съд, който в един случай присъди отговорност за тях на стопаните на сайта, после излезе с противоположно становище. В e-vestnik.bg нямаме капацитет да следим и коментари на читатели. Обект сме на съдебни претенции заради статии, имали сме по няколко дела с искове за по 50-100 хил. лева. Заради което приемаме дарения за сайта (виж тук повече), чиито единствени приходи са от рекламни банери.