Д-р Стоянов: Всеки лев за лечение на наркоманите се възвръща многократно

Снимки: авторката

Д-р Малин Стоянов е психиатър. Управител е на клиничен център „Доверие за здраве“, който работи по програма за поддържащо лечение на 275 хероиново зависими пациенти. 75 от местата в центъра са за лечение със субститол и 200 – за лечение с метадон. В момента там се лекуват 220 пациенти. В центъра работят петима психиатри, 9 психолози, 4 сестри и двама социални работници.

Как се лекуват хероиново зависимите пациенти при вас?

– Прави се индивидуален план за лечение, но по принцип тези програми са дългосрочни. Сключваме терапевтичен договор със срок от 1 до 3 години, но това е някакъв ориентир. Всичко зависи от това как се справя самият пациент. Няма краен срок, след който да кажем на човека: „Хайде, излизай от програмата, защото мина времето“. Тези програми не са средство на първи избор.

Какво значи „средство на първи избор“?

– Когато се преценява какво лечение да се приложи на зависимия от хероин, не се започва с тези програми. Те са накрая, последен вариант. Има дори законово изискване за включване в такива програми – човек трябва да има поне 3 предхождащи лечения, които са без заместваща терапия. Нашите програми идват, чак когато човек е пробвал поне три пъти да спре по други начини, но не е успял. Тогава се преминава към такава заместваща терапия, защото е доказано вече и се знае в цял свят, че има едно състояние на зависимия, при което клетките вече така са свикнали с опиата, че не могат да функционират без него. И това се превежда от психиката като непреодолимо желание за взимане на хероин. За да не е хероин, е намерен този заместител, който е опиат, но е медикамент.

Това, че е медикамент, значи ли, че няма вредни ефекти, подобно на хероина?

– Не само че няма вредни ефекти, но има и много положителни ефекти. Хората стават нормални, чувстват и мислят нормално, и могат да водят нормален начин на живот.

Няма забавяне на реакциите, отпуснатост, сънливост и други подобни, така ли?

– Има такива странични ефекти, когато не е добре дозата. Ако се прави от лекар и се прецизира, хората са напълно адекватни. Това е проблем за част от пациентите, защото хероинът е много мощно успокоително и обезболяващо средство. То обезболява не само физическата болка, но и емоционалната, и психическата. Така че, хората като влезнат в такава програма, ако нямат след това допълнително лечение с лекар и с психолог, това ще се окаже проблем. Метадонът няма такива свойства да омайва, главата е бистра и човек започва да чувства, да мисли, да преживява и да има разни неприятни усещания от нещата, които е правил или са му се случвали в живота. Тези неща се връщат, тъй като метадонът не ги премахва, затова трябва да се работи и те да се лекуват. Това не става много бързо, ето защо тези програми са дългосрочни. Чак след психологичното стабилизиране и излекуване на човека може да се мисли за спиране на метадона – той започва да се намалява и за 6 месеца постепенно се спира. Ако не се лекува психиката и не се обърне внимание на ресоциализирането на пациента, рискът той пак да се върне към хероина е почти 100%. Първо трябва да се подобри общуването, отношенията с най-близките хора, семейните, партньорите, човек да се социализира, ако има нужда – да завърши образование, да придобие професия, да започне работа. Да има смислен живот и да се почувства уверен.

Случва ли се пациенти от метадоновата програма да започнат да взимат едновременно и хероин?

– Да, случва се. Това, че хората влизат в някаква програма за лечение, не означава, че всичко автоматично се премахва. Едно лечение е добро, когато започне да се справя с тези рецидиви (така ги наричаме ние) – връщане към употреба на вещества, които може да не са непременно хероин. Може да е алкохол, таблетки или нещо, което хората си добавят, за да си променят психическото състояние. Когато програмата се справи с това и пациентът се научи да живее без тези вещества, тогава имаме успех в лечението. Но едно влизане в каквато и да било програма не решава автоматически проблемите.

Метадоновата програма няма добър имидж сред зависимите от хероин. Какъв е процентът на успеваемост на тази програма, защо е това негативно отношение, вкл. сред обществото?

– Обясненията са много.

Снимки: авторката

Ако поговорите с хората, които са на лечение в тази програма, те ще ви кажат, че е точно обратното. Но ако ги питате какво им е било мнението преди това, те също са имали съпротиви и негативно отношение, както в по-голяма част от обществото. Това е така, защото сравнително отскоро в България има такива програми и почти не се говори професионално за тях. Когато излезнат някакви материали в медиите, те обикновено са сензационни: „Наркоман уби баба си за 5 лева, за да се надруса“ и подобни неща, които нямат нищо общо с реалността. Дори да се е случило нещо такова, то става въпрос за един човек, който най-вероятно е тежко психично болен, за да направи такова нещо, не е само зависим. При зависимите, при над 50% от случаите има допълнителни психиатрични разстройства. Като се започне от най-леките – тревожност и безсъние, и се стигне до най-тежки като шизофренията. Така че, успоредно със зависимостта от хероин, трябва да се лекуват и другите заболявания. В медиите, за съжаление, досега не се проведе нито една сериозна дискусия по тези въпроси. Търси се все нещо, което да е много любопитно. Говори се предимно с пациентите или с недоволни родители. Родителите е разбираемо, че са недоволни, защото, повярвайте, не е леко да си родител на зависим човек. Те са страдали и са недоволни от много неща – от живота, от света, от лекарите, от всичко, защото това е едно тежко хронично заболяване, рецидивиращо, което трудно се лекува. Истината е, че заместителното лечение с метадон, а от няколко години вече – и с морфин (субститол се казва и е специален препарат за лечение на зависимости, еквивалент на метадона), са най-успешните. Пациентите се задържат най-много в това лечение, тъй като то най-много им върши работа. Без заместителна терапия, процентът на трайно излекуваните е от 10 до 15%.
Говорите за комуните, така ли?

– Говоря за терапевтични програми. Защото комуната е много общо понятие – това е място, където хората се събират да живеят заедно. Говорим за лечебни програми – където има психолог, лекар – там успеваемостта е към 10%. В комуните, които не са със специалисти, успеваемостта е много ниска. В Гърция има много добър модел, който преди 3-4 години беше обявен за номер едно в Европа. Там един зависим минава първо през центрове за лечение на зависимостта, след това 2 години – през терапевтична програма, тип комуна, след това – ресоциализация с намиране на работа. Това е една добра, смислена програма и там около 15% от хората след това трайно не взимат хероин.

Това е много малък процент на фона на всички зависими?

– Това е много сериозно заболяване и изисква доста усилия. Много институции и служби трябва да участват, защото проблемът не е само медицински.

Казахте, че преди метадоновата програма, човек трябва да има поне 3 неуспешни други лечения. Какви са те, кое първо се препоръчва да се направи?

– Различни програми за лечение на зависимост без опиати – без метадон и без субститол. Едното лечение е амбулаторно, другото е болнично, където целта е първо да се спре хероинът и да се лекуват тези симптоми, които се появяват при спиране на хероина (абстиненцията). Абстиненцията прилича на тежък грип – с болки по ставите и мускулите, човек е отпаднал, настръхва, получава топли и студени вълни, не му се яде, започва да му се повръща, има разстройство. Това са физическите неща, към които се прибавя много силно и непреодолимо желание за приемане на хероин. Когато човек е болен от грип, той знае, че 5-7 дни няма какво да прави – трябва да пие лекарства и да изчака да му мине грипът. Докато зависимите знаят, че взимането на една доза ще премахне всички тези оплаквания и това неразположение, и този дискомфорт.

Това наистина ли е така – взима една доза и всички симптоми изчезват?

– Да, това е механизмът на зависимостта. Хората затова взимат всеки ден – за да не са болни и да не се чувстват зле. Удоволствието е много кратко – то е от 1 месец до 1 година. След това организмът привиква и няма удоволствие. Взима се само, за да не се страда. Хероинът всъщност не води до удоволствие, а извлича нашите естествени биологични ендорфини, заради които преживяваме това удоволствие. Но ги взима в такива огромни количества, че те се изчерпват и вече колкото и хероин да се взима, не може да настъпи такъв ефект. Остават болката и кризите, така че тези хора взимат, само за да се чувстват нормално, да могат да ходят, да функционират, да тичат, да направят нещо, за да изкарат пари. Защото хероинът е скъп. Оттам животът им става един ужасен кръговрат.

След като приключи метадоновата програма, човек връща ли си способностите да изпитва удоволствие, които е изчерпал с приемането на хероин?

– Метадонът ги коригира тези неща още първия месец. Човек става нормален, започва да има нормални емоции, да се радва и да страда. Затова ви казвам, че проблемите трябва да се лекуват, тъй като метадонът няма свойството на хероина да премахва отрицателните емоции. Хероинът премахва отрицателните емоции и спомените за тези неща, които са се случвали и са неприятни, докато човек е употребявал или още преди да започне. Всички тези неща човек трябва да ги преработи по един нов начин и да продължи живота си. В противен случай отново има потребност да взима някакви вещества, които да облекчават тази болка. По тази причина много хора пият, само че алкохолът е легална дрога, която лесно се набавя. Иначе причината е същата – човек пие, за да отпусне, да се почувства по-добре, да е весел. Просто веществото е различно. Но идеята на употребата на вещества е това. Никой не мисли, че ще стане алкохолик или наркоман, но част от хората, за съжаление, стават зависими.

Какво точно се прави в тази метадонова програма – човекът идва, дава му се нещо, той го взима, отива си, или остава тук?

– Това е амбулаторна програма, което означава, че през деня службата е отворена, човек идва, среща се с екипа, консултира се, пие си метадона, правят му се тестове за употреба на вещества и след това си отива вкъщи или на работа. Родителите или значимите близки на пациента (ако има постоянен партньор или е семеен) също участват.

Всеки ден ли идват хората да взимат метадона? Той пие ли се или се инжектира като хероина?

– Пие се. В момента е течен разтвор, който се сипва в една чашка и се изпива. Дозите са индивидуални. Трябва да се намери такава доза, която от една страна да е достатъчна за пациента (защото ако не е достатъчна, той ще има желание да взима хероин – клетките отново ще подават този сигнал, че не им достига). От друга страна, тази доза не трябва да е по-висока, за да може човек да е нормален и адекватен. Може да шофира, да работи всякаква работа – реакциите при нормална доза са нормални.

Метадонът по същия начин ли подтиска симптомите на абстиненция, както хероинът?

– Да, не ги подтиска, а ги премахва, тъй като той е от същата група, това си е опиат. Само че няма тези ефекти на хероина – нито води до удоволствие, нито след изпиване на метадона има кризи. Веднъж на ден се пие и в кръвта има постоянно ниво, което помага на клетките да функционират нормално. Хероинът се вкарва изведнъж и много бързо достига до мозъка и до клетките. На медицински това се казва интоксикация, а пациентите го наричат надрусване. Известно време след това надрусване, пациентите са добре и са почти нормални. Няколко часа по-късно започва бързо да спада нивото на хероина, те започват да стават абстинентни и тръгват да търсят пак. Това е 2-3 пъти в денонощието минимум. Метадонът прави плато, еднакви плазмени нива на кръвта и оттам клетките функционират нормално. Той не изпитва нито абстиненция, нито е надрусан. На следващия ден си добавя това депо и така се чувства постоянно нормално.

Как се спира метадонът?

– Спира се постепенно, като се намаляват дозите с около 10%, грубо през 2 седмици – време, през което организмът се адаптира към намалената доза, без значим дисомфорт, за да може да има следващо намаляване. Това продължава около 6 месеца до пълното спиране на метадона, но се прави, когато човек вече поне 1 година не е взимал хероин, чувства се добре, стабилен е, решил е вече социалните си проблеми, подобрил е отношенията си с близките, има работа. Това са факторите, които дават стабилност, така че човек, след намаляването и спирането на метадона, да има на какво да се опре и да не се връща към хероина.

Има ли пациенти, които никога не могат да се излекуват?

– Средно, 2-3 години минават, преди човек да завърши успешно програмата. За някои повече. Истината е, че някои цял живот ще пият метадон, както диабетно болните взимат инсулин.

И такива случаи ли има?

– Да, има – като тръгне да намалява метадона или нещо се случи в живота му, не може да се справи и веднага взима хероин.

Това поради лабилност на психиката ли е, или заради недобра мотивация?

– Това е поради много неща – един път поради лабилност на психиката. Друг път поради емоционални проблеми. Трети път поради недобра социална реализация. Четвърти път, поради липса на подкрепяща среда. Пети път, поради съпътстващо сериозно психиатрично заболяване. Причините са комплексни. Понякога са повече от една.

Как мотивирате хората, на които им предстои цял живот да пият метадон, да взимат точно метадон, а не хероин?

– При срещите ни с тях си говорим, обясняваме им ползата от лечението с метадон, опитваме се да развенчаваме тези митове, че метадонът е вреден и не помага. Истината е, че метадонът има много положителни ефекти – той помага в много от състоянията на хората да се възстановяват, да не са изпаднали в такива дупки, в депресии, да не са подтиснати – това, което прави хероинът, поради изчерпването на тези вещества, за които говорихме. Той възпрепятства употребата на хероин – когато човек е пил метадон, хероинът не му действа.

Снимки: авторката

Една от вашите пациентки казва: „Поне знам, че като съм на метадон, утре ще се събудя жива.“ Страх ли ги е хероиновите наркомани от това, че всеки миг може да умрат?

– Всъщност тях много не ги е страх от това, че може да умрат. По някое време дори вече не им се живее по този начин. Ако говорите с повече хора, най-много ги е страх как ще си намерят дозата утре, за да не останат абстинентни. Но реалността е, че това се случва – много хора предозират и умират. Има международни изследвания, според които смъртността е 7-8 пъти по-висока сред хероиново зависимите извън метадоновата програма. Освен това качеството на живот е съвсем различно. В метадоновата програма хората се успокояват и не мислят утре как ще намерят дозата си, чувстват се нормални.

Хората гледат на зависимите от хероин, или като на престъпници, или като на някакви разглезени момичета и момчета, които искат да им се обръща внимание.

– А всъщност това е много сериозна болест, която фигурира в международната класификация на болестите от поне 20 години. Никъде по света няма спорове дали това е болест или глезотия. Никъде няма спор дали тези програми за заместващо лечение са добри или не. В България дискусията продължава, защото хората не са информирани.

Има ли много тийнейджъри, които се лекуват при вас?

– Не. Средната възраст на хората, които са в тази програма, е между 25 и 33 години. Най-младият ни пациент е на 21, а най-възрастният – на 58 години. Хората обикновено започват да взимат в тийнейджърска възраст и малко по-късно, но сериозните проблеми започват няколко години след това.

Значи, сега при вас се лекуват тези хора, които са били тийнейджъри по време на големия бум в хероиновата употреба през 90-те години и са оцелели до днес, така ли?

– Може да се каже, въпреки че имаме и хора, които сега за започнали. За съжаление, проблемът не привърши с този бум през 90-те.

Как се финансират програмите за лечение на зависимости?

– Държавата финансира държавните и общинските центрове и болници за лечение на зависимости. За частните структури никой не помага. Това заболяване не е включено в списъка на касата, а и не съм чул досега на някоя програма общината да е дала поне някакви общински помещения на преференциален наем. Проблемът с помещенията е много голям за тези пациенти, защото никъде никой не ги иска. Има общински съвети по наркотични вещества, но се отделят пари предимно за неща, които са по-приемливи обществено. Например, за превантивни дейности, които са по-лицеприятни – да говорим с младите, с учениците, да не взимат. Лошото е, че тежестта за заплащането на лечението остава върху пациента. От една страна, когато хората трябва да си плащат, повече се мотивират, започват работа, бързо се ресоциализират и стъпват по-реално на земята. Но като закъсат за пари, много пациенти отпадат от лечение, което е жалко за тях, за семействата и за екипите. С този човек е работено 1-2 години, той постига нещо и после отпада по финансови причини.

Колко струва лечението във вашата програма?

– Около една минимална работна заплата месечно.

Като отпадне човек по финансови причини, какво се случва – връща ли се към хероина?

– За съжаление, в почти 100% от случаите се връща към хероина. Има и друг интересен феномен – един човек, който е зависим, извършва престъпления, за да си набавя средства. На ден средно между 30 и 60 лева му трябват на един зависим от хероин, за да си набави дозата. За да ги събере, той прави множество престъпления. Отделно тези хора се инфектират с хепатит, сифилис, СПИН, които държавата задължително лекува така или иначе, а лечението е много скъпо. Така че – в европейските страни няма проблем да се отделят пари за такива програми. Отдавна се е доказало, че те са много ефективни – намаляват криминалните прояви и нуждата от лечение, по-малко хора попадат в затворите. Един зависим, като попадне в затвора за криминални деяния, издръжката му е много скъпа. Ако той е навън и работи, допринася полза за обществото. За всеки долар, инвестиран в лечение на тези хора, се намаляват щети за 10 долара, без да се смятат ползите, които ще допринесе зависимият, ако започне да работи и без да се броят болничните на родителите. Този ефект е оценен отдавна в Европа. А тук още тече някаква философско-моралистична дискусия – може ли да се дава заместител и кога трябва да се спре метадонът. На Запад хората питат – ако един човек е с хронично високо кръвно, пита ли се някой кога трябва да спре да пие хапчета, щом кръвното му е се е върнало в нормални граници. Така стои въпросът и с метадона – една част от хората ще го спрат, но за друга част е по-добре да взимат метадон, както диабетиците взимат инсулин, за да живеят нормално.

Защо в държавните и общински болници няма успеваемост в лечението – хората много се оплакват от тях?

– Отговорът пак не е еднозначен. Има ефект от тези болници. Въпросът е, че за да има по принцип ефект от лечението, то не трябва да свършва с детокса (спирането на хероина) и лечението на абстиненцията. Тепърва след това трябва да се започне лечението на зависимостта. Защото това е лечение само на физическия проблем. Най-малко една година след това (по международните стандарти) трябва да се лекува психиката. Другият отговор е, че по принцип семействата на зависимите имат много проблеми – на близките им е трудно, те трябва бързо да се върнат на работа (ако са си взели отпуск, за да се занимиват със зависимия). Пациентът, ако не е включен в дългосрочна програма, остава сам и най-лесното и познато нещо за него е да се върне пак при „приятелите“, които обаче взимат, и пак да попадне в този порочен кръг.

Значи има нещо като краткосрочни и дългосрочни метадонови програми, така ли?

– Има много метадонови програми и в България, и по света, като част от тях са нископрагови – те само премахват щетите за обществото или само ги намаляват, но те не са лечебни. Добре е да се знае тази разлика. При тези програми само се дава метадон. Те се прилагат в гетата, в кварталите, в които хората имат нисък образователен ценз, ниско ниво на сътрудничество, има много агресия и хората трудно излизат оттам. За България това са ромските общности. Въпреки че част от нашите роми много добре се социализират. Ние имаме пациенти в програмата, които са на лечение. В тези общности има цели семейства, които са зависими – и родители, и деца, и нещата са сериозни. Но по принцип по такива места ходи един бус и само раздава метадон – няма психотерапия, няма социална интервенция. Идеята е да не търсят хероин, за да не се разпространяват инфекции и да не са принудени всеки ден да извършват престъпления. По този начин намаляват вредите за обществото, но това не е лечение. Разликата между такава програма и програма, в която има психолози, лекари и специалисти, е много голяма и това не важи само за поддържащите метадонови програми, а и за някои комуни, в които работят екипи от професионалисти, които да помагат на тези хора. Ако трябва да сме честни, пациентите имат зависимост и от тези поддържащи програми – защото знаят, че има едно място, където те са сигурни, че ще получат лекарството, има хора, които ги познават и им помагат, и те се чувстват добре там. Големият въпрос е какво ще стане като излезнат от програмата. Така че, за това задължително се работи – да може човек после да се справи сам.

Разкажете за някой свой излекуван пациент.

– За няма и три години, откакто работи нашия център, около 10 човека вече са излезли успешно от програмата. Обикновено това са пациенти, които са минавали през други лечения, добре мотивирани са, работят с екипа, ходят на психолог, успяват добре да се социализират, семейните им отношения се подобряват и в един момент вече нямат нужда от метадон и от самата програма.

Колко време ги наблюдавате след приключването на програмата?

– Имаме уговорка, ако имат някакви проблеми, да ни се обаждат. Програмата завършва така – след като пациентът е стабилен, чувства се спокоен и уверен, намалява се метадонът, но веднага след спирането на метадона, пациентът не се изписва. Той остава още 3 месеца в програмата като продължава всичко друго, с изключение на пиенето на метадон. Той посещава лекар, психолог, правят се тестове и консултации, за да видим как се справя човекът реално, без да взима лекарството. Идеята е, при някакъв риск или релапс по време на тези три месеца, пациентът веднага да се върне към много ниски дози, докато пак се стабилизира и отново опита да излезе. Не винаги става от първия път.

Вярно ли е, че предимно психично болни хора се пристрастяват към хероина?

– Тежки психиатрични проблеми всъщност имат малка част от пациентите, които стават зависими. Те са около 20%. Другите хора имат някакви леки психиатрични проблеми – проблеми с настроението, със съня и др. Много хора стават зависими, експериментирайки, а след това не могат да излезнат от употребата. Всяка експериментална употреба води до сериозен риск от зависимост към каквито и да било вещества, не само към хероин.

Здраве, Наука & TexИнтервю
Коментарите под статиите са спрени от 2014 г., заради противоречиви решения на Европейския съд, който в един случай присъди отговорност за тях на стопаните на сайта, после излезе с противоположно становище. В e-vestnik.bg нямаме капацитет да следим и коментари на читатели. Обект сме на съдебни претенции заради статии, имали сме по няколко дела с искове за по 50-100 хил. лева. Заради което приемаме дарения за сайта (виж тук повече), чиито единствени приходи са от рекламни банери.